2024買實支實付醫療險要注意!防止「生病換錢」亂象 2大改革報你知

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民衆未來要購買實支實付保單時必須注意了,金管會保險局2024年將作出兩項重要變革。 圖/本報系資料照片

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民衆未來要購買實支實付保單時必須注意了,金管會保險局2024年將作出重要變革。

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保險局官員昨(27)日對於實支實付改革的規畫方向提出兩大重點,一是未來民衆在保險體系的實支實付所獲理賠,將以實際住院醫療等開銷支出爲限,另外則是將執行新的通報機制,讓保險業者更清楚瞭解保戶的實支實付保單張數及覈保理賠狀況。

保險局副局長蔡火炎說,對於實支實付醫療險的改革方向,將以損害填補原則作爲改革原則。

他指出,現在的保單並沒有「損失分攤」的約定,未來新一代的實支實付商品必須朝上述方向來改變,包括壽險公會給予各公司發行保單所必須依據的「示範條款」,或是商品設計的相關法規,保險局都會找公會一起研議、修改,相關細節也會由產壽險公會一起來討論,此外,未來保險公司和客戶簽署的保單契約上,也會清楚約定當保戶持有多張保單時,在業者之間損失分攤的部分如何進行。

蔡火炎也說,未來覈保通報機制的重點將和現在有所不同,現在業者之間的通報機制,主要和其投保險種有關,亦即是實支實付或日額險的通報,但未來的通報機制,在險種上則會有新、舊的區分,以讓業者在覈保時過濾恐會出現損害「過度填補」的申請。

至於是否建立「共保機制」?蔡火炎則表示目前並未有此想法,因此對該議題尚無所悉。

此外,儘管保險局目前並未打算變更每人限買3張的現行規定,但在業者理賠覈保的方向,未來將出現重大變革,至於上路的時間表會否在上半年?蔡火炎並未言明,但已明確指出希望在保險業之間,落實「損失分攤」機制,亦即,讓理賠迴歸到「損害填補」的原則,同樣一筆醫療費用支出,倘若該保戶有3張實支實付的保單,那麼其有效保單所給予的給付總額,不能超過其當次醫療住院的實際費用支出。

蔡火炎也表示,民衆買實支實付保單,有些是因應「損害填補」之不足,但有的因爲持有過多的實支實付保單給予理賠,因此反而有「過度填補」問題,因此,保險局才希望未來朝向損害填補方向作改革,等新制度推出之後,保險公司的核保將依照損害填補機制來執行,至於保戶可購買的張數,現行每人最多買3張,但保險公司也可有自己的核保標準,將回到各公司覈保機制來處理,亦即,即使保戶現有的實支實付保單隻有2張,想買第3張,保險公司也不見得會覈保。

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